Request edit access
Регистрация на бесплатные места
Анкета для получения бесплатной психологической помощи
Email *
Описание программы
Мы приглашаем тех, кто оказался в трудной ситуации, получить 5 бесплатных консультаций в проекте "Адриатика" (imja.online/adriatika). Пожалуйста, ответьте на все вопросы, и мы постараемся помочь вам.
Телеграм (если есть) *
Ваше настоящее имя *
Адрес электронной (повторно) *
Ваш возраст *
Выберите свою причину обращения в проект *
Required
Есть ли у вас следующие симптомы *
Required
Был ли вам в последние годы поставлен диагноз *
Required
Кратко опишите свою ситуацию (не менее 5 предложений, если вы напишите всего несколько слов, мы не сможем рассмотреть вашу заявку) *
С кем из психологов вы хотели бы работать? (Выберите на странице imja.online/adriatika или, если Вы из Украины - imja.online/charity - если вы не напишите конкретные имена специалистов, мы не сможем рассмотреть вашу заявку) *
С кем еще из психологов вы хотели бы работать? (Выберите на странице imja.online/adriatika) - это запасной специалист *
Спасибо за заполнение анкеты!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy