Ещё не так давно ветеринарным врачам при борьбе с зудом приходилось в основном использовать препараты, предназначенные для людей. Конечно, и сегодня при переводе статей лидеров мировой дерматологии приходится делать сноски «препарат в РФ не зарегистрирован» и «не зарегистрирован для ветеринарного применения», но в целом ситуация радикально изменилась. И мы можем рассмотреть препараты, оказывающие противозудный эффект, в небольшом обзоре.
Зуд у животных как междисциплинарная проблема
Чтобы избавиться от зуда радикально, надо устранить его причину. А возможные причины возникновения данного симптома весьма разнообразны. Самыми частыми причинами признаны следующие (в порядке убывания).
- Эктопаразиты: блошиный аллергический дерматит, саркоптоз, отодектоз, хейлетиеллёз, вши и власоеды, демодекоз.
- Бактериальное, вирусное (герпес-вирусный дерматит у кошек) или грибковое (включая дерматофитоз) поражение кожи.
- Реакции гиперчувствительности: атопический дерматит, пищевая аллергия; к ним можно добавить и нежелательные реакции на пищу, пусть их механизмы и различаются.
Кроме того, зуд может сопровождать опухолевые заболевания (лимфома, мастоцитома), мастоцитоз, некоторые неврологические заболевания, бывает и психогенный зуд. А ещё его появлению сильно способствует пересушенная (в результате неправильного ухода, например) кожа, да и нарушения кожного барьера вообще. Неудивительно, что, хотя животное с зудом первым делом приводят на приём к дерматологу, этот симптом входит в сферу интересов паразитолога, аллерголога, специалиста по внутренним болезням… И для борьбы с ним могут быть задействованы препараты самых разных групп. Врачу надо вылечить заболевание, симптомом которого является зуд, или по крайней мере разлучить животное с аллергеном или провоцирующим фактором. Приходится решать несколько задач:
- облегчить состояние животного с зудом;
- устранить (если это возможно) причину зуда;
- убрать последствия зуда (расчёсы, вторичную инфекцию);
- восстановить нормальную работу кожного барьера и дать владельцу указания по профилактике рецидива, в том числе — по правильному содержанию животного и уходу за его кожными покровами.
Собственно противозудные средства могут назначаться и кратковременно, для облегчения состояния пациента, пока устраняется причина зуда (те же самые блохи, например). И долговременно, при хроническом атопическом дерматите, и, в некоторых случаях, даже периодическими курсами на протяжении жизни. Чем шире их арсенал, тем легче и врачу, и пациенту. Чем же мы располагаем?
Системная противозудная терапия
Основу составляют противозудные препараты трёх групп — глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и селективные ингибиторы янус-киназы.
Глюкокортикостероиды (ГКС) давно опробованы и изучены, они доступны и эффективны, однако имеют побочные эффекты, особенно при длительном применении. В клинике мелких домашних животных широко пользуются ГКС: преднизолоном, метилпреднизолоном, дексаметазоном, триамцинолоном, выпускаемыми для человека (для ветеринарного применения внутрь у нас предпочитают производить комбинированные препараты). В ветеринарии для инъекций зарегистрированы «Преднивет» (раствор преднизолона) и «Дексавет» (раствор дексаметазона), ещё один препарат на основе дексаметазона — суспензия для инъекций «Кортексон ретард». В комбинированные препараты для приёма внутрь часто включают вспомогательные вещества. Так, препарат «Экзекан», выпускаемый в форме сахарного кубика, содержит, помимо дексаметазона, витамины РР и В6, а также аминокислоту метионин. А суспензия «Стоп-зуд» — триамцинолон, плюс витамины группы В, метионин и янтарную кислоту.
Селективный ингибитор янус-киназы пока присутствует на рынке в единственном числе — это оклацитиниб («Апоквел»). Многие дерматологи называют его препаратом первого выбора для купирования зуда у собак (для применения у кошек он пока не сертифицирован, однако всё равно используется на свой страх и риск, и пока вполне успешно). Оклацитиниб избирательно подавляет провоспалительные цитокины, ингибируя необходимый им фермент янус-киназу1 (JAK1), и предотвращает запускаемую ими аллергическую реакцию. Есть сообщения, что он также способен блокировать один из каналов, по которому в нейронах происходит передача сигналов зуда. Как и у ГКС, эффект наступает быстро.
Ингибитор кальциневрина циклоспорин — мощный иммунодепрессант. Для лечения животных выпускается в капсулах под брендом «Атопика» (до него российские ветеринары пользовались медицинскими препаратами). Циклоспорин высокоэффективен при подавлении иммунного ответа, в низких дозах проявляет противоаллергические свойства, так как ингибирует действие нескольких цитокинов, которые участвуют в воспалительном процессе, в основном, интерлейкина-2. В итоге циклоспорин подавляет развитие реакций клеточного и гуморального иммунитета, зависящих от T-лимфоцитов. Он очень эффективен для лечения атопического дерматита, но полный клинический эффект развивается очень медленно (иногда на втором месяце приёма). Поэтому для быстрейшего уменьшения зуда в начале терапии циклоспорином назначают вместе с ним короткий курс преднизолона либо оклацитиниба.
Другие группы препаратов менее эффективны.
Антигистаминные средства также доступны и относительно безопасны, но сильно уступают глюкокортикоидам по эффективности (хотя есть мнение, что у кошек они показывают лучшие результаты, чем у собак). Как монотерапия используются редко, чаще их назначают в комплексе с глюкокортикоидами. Для ветеринарного применения есть «Аллервет» (раствор димедрола для инъекций), также пользуются таблетками и растворами, предназначенными для человека. Определённые надежды возлагали на блокатор гистаминовых H1-рецепторов III поколения цетиризин, но и он показал лучшие результаты в качестве синергиста.
Как синергисты, своего рода «группа поддержки», выступают и вещества, ответственные за восстановление кожного барьера — ПНЖК (полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6), комбинации керамидов или сфинголипиды —вещества, из которых керамиды синтезируются (фитосфингозин).
Противозудная эффективность ПНЖК невелика и для её реализации их нужно вводить в рацион животного на длительный срок (не меньше двух месяцев). Впрочем, они входят в состав готовых кормов (премиум-класса и выше). Сфинголипиды у животных чаще используются для наружной терапии.
И немного о препарате, которого пока у нас нет. Два года назад в США был одобрен для лечения аллергического дерматита у собак локиветмаб (Cytopoint), представляющий собой моноклональные антитела, синтезированные в соответствии с последовательностью IgG, специфической для собак. Инъекция локиветмаба нейтрализует интерлейкин-31 (IL-31) — ключевой цитокин, вызывающий зуд. Благодаря уникальной структуре, подобной антителам собак, локиветмаб обладает явным преимуществом в области безопасности, однако его уникальная узкая специфичность, к сожалению, не позволяет ожидать широкого противоаллергического эффекта.
Любовь Николаева:
| Показания к системному лечению зуда | |
| Распространённость поражений | Чем больший процент кожи вовлечён в заболевание, тем привлекательнее и эффективнее системная терапия зуда, в сравнении с местным лечением. |
| Степень зуда | Чаще всего, сильный зуд лучше поддаётся системным препаратам, чем местным. |
| Короткий курс | Нередко есть потребность в назначении противозудных препаратов в начале диагностики, чтобы временно облегчить состояние животного, или при паразитарных заболеваниях (саркоптоз, блошиная инвазия и другие) в ожидании устранения первопричины. Одна-две недели применения системных препаратов, таких как глюкокортикоиды или оксацитиниб, дают быстрый эффект и желаемое снижение симптомов. |
| Сезонная аллергия | Как правило, сезон обострения продолжается не так долго, чтобы успело проявиться большинство побочных эффектов (от применения тех же глюкокортикоидов, например). Поэтому, если местной терапии недостаточно, то предпочтение отдаётся более эффективному системному лечению. |
| Низкое качество жизни аллергика и недостаточный эффект местного лечения | При хроническом течении аллергии подбирают лечение, чтобы минимизировать вероятные побочные эффекты препаратов, но чтобы и симптомы были под контролем. Если зуд и рецидивы не контролируются только местными средствами, но серьёзно ухудшают качество жизни животного и владельца, то применение системных препаратов необходимо. |
| Показания к местному лечению зуда | |
| Распространённость поражений | Небольшой размер поражения, позволяющий применить противозудные препараты непосредственно в данной области, не подвергая организм системному лечению. |
| Доступность до этиологического фактора | Многие дерматологические заболевания вовлекают только поверхностные слои кожи. В таком случае логично лечить заболевание снаружи, так как противозудные лекарства попадают именно туда, куда нужно. При отитах микробная инфекция и выделения находятся внутри слухового канала и малодоступны для системных препаратов в таблетках или инъекциях. Мы можем выбрать средства в более высокой концентрации, чем это можно позволить при системном лечении, пример — антибиотики в ушных каплях или мазях. Воспаление в складках (хвостовая складка, на морде и между пальцами) также лучше поддаётся местным средствам. |
| Снижение использования антибиотиков | При столкновении с резистентной инфекцией часто местное лечение остается единственным безопасным выходом, так как обычно системные препараты, к которым ещё сохранилась чувствительность бактерий, не только небезопасны для организма, но и относятся к резервной группе антибиотиков. |
| Снижение использования глюкокортикоидов | При атопическом дерматите часто требуется пожизненный контроль зуда при помощи глюкокортикоидов. Дополнительное местное лечение (как топикальными ГКС, так и шампуни и спреи с овсяными экстрактами или фитосфингозинами, которые позволяют улучшить барьерную функцию кожи и её увлажнение) может позволить снизить дозу или частоту применяемого системного лечения, что также уменьшит вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов. |
| Снижение контаминации окружающей среды | При дерматофитии или случаях метициллин-резистентной стафилококковой инфекции важно снизить передачу возбудителей другим животным и людям, а также попадание инфекционных агентов в окружающую среду. Антипаразитарные средства и регуляторы размножения насекомых, наносимые на животных, способны снизить контаминацию окружающей среды от половозрелых и неполовозрелых клещей (например, Cheyletiella) и насекомых (например, блох). |
| Снижение длительности лечения при зуде | При таких болезнях, как пиодерма, демодекоз или себаденит, местное лечение ускоряет выздоровление. У кошек местное лечение в сочетании с системным сокращает общий срок лечения дерматофитии. |
| Местное лечение как единственный вариант | Например, в некоторых странах для лечения генерализованного демодекоза лицензирована только амитраза. При дефектах корнификации, таких как ихтиоз золотистых ретриверов, применяют именно местное лечение противосеборейными шампунями. |
Местная противозудная терапия
Дерматологи относятся к местной противозудной терапии с большим уважением. Поражённые участки кожи доступны для нанесения препаратов, хотя шёрстный покров может этому сильно мешать (иногда приходится его состригать, а иногда шерсть выпадает или оказывается выдранной самим пациентом). Следует также учитывать, что местные обработки ложатся на плечи владельца, как и обязанность следить за тем, чтобы пациент не слизывал лекарство и не вытирал его о доступные драпировки.
Средства крайне разнообразны, от элементарно вяжущего отвара коры дуба и цинковой мази (вошедшей, по подсчётам аналитиков, в топ-10 продаваемых противозудных средств), до сложных композиций с глюкокортикостероидами. И всё это в различных формах выпуска!
Для наружного применения выпускается неплохой ассортимент мазей, гелей, спреев, растворов, специальных шампуней (есть даже специальные дерматологические капли спот-он — Fitodoc). В рецептуру одних входят глюкокортикостероиды, других — антибактериальные препараты или антисептики, полиненасыщенные жирные кислоты и фитосфингозин, в третьих больше используются экстракты лекарственных растений, и т. п.
Спрей «Кортаванс» содержит в качестве действующего вещества гидрокортизона ацепонат. Популярны комбинации. Например, в спрей «Стоп-зуд» входят: триамцинолон + левомицетин + метронидазол + лидокаина гидрохлорид (комбинация синтетического глюкокортикоида с двумя противомикробными препаратами и анестетиком). Мазь «Лекадерм» содержит ГСК бетаметазон, антибиотик гентамицин и клотримазол, эффективный против грибков. В состав спрея «Атоп 7» входят экстракт каперса колючего, масло семян нима, масло семян конопли, масло чайного дерева, масло мирта, бисаболол, оризанол, молочная кислота. «Эссеншиал 6 Спот-он», помимо растительных экстрактов, содержит полиненасыщенные жирные кислоты. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяют не только противозудному эффекту, но и восстановлению кожного барьера: для этого используют комбинации керамидов или сфинголипиды — вещества, из которых керамиды синтезируются (фитосфингозин). На основе фитосфингозина создана целая линейка Douxo — шампунь, спрей и мусс.
Экстракты полезных трав, коллоидный экстракт овса, ПНЖК, керамиды и сфинголипиды, иногда — антисептики в небольших дозах, входят в состав и обычных, предназначенных для регулярного применения, средств для ухода за кожей и шерстью. Их роль в поддержании кожного барьера и профилактике зуда, вызванного пересушиванием кожи, не надо недооценивать.
Такой большой выбор позволяет врачу индивидуализировать схему лечения, более гибко менять её в зависимости от реакции пациента. Есть показания для местного лечения, есть тонкости выбора препарата в той или иной форме.
Любовь Николаева:
Факторы, влияющие на эффект местной противозудной терапии
Проникающая способность. Абсорбция крайне разнообразна, у большинства средств за сутки проникает только 1-2% от действующего вещества. Активные ингредиенты проникают путем медленной диффузии через межклеточное пространство (липофильные молекулы) в эпидермальные клетки (ионные компоненты) и через волосяные фолликулы. У собак и кошек противозудное местное лечение, возможно, даже эффективнее, чем у человека, так как роговой слой тоньше, а волосяных фолликулов больше.
На лечебный эффект действующего вещества влияют как факторы со стороны кожи (pH, барьерная функция, коэффициент диффузии, температура и увлажнённость кожи, последнее свойство особенно важно для водорастворимых веществ), так и свойства самого препарата, что зависит от дополнительных компонентов. Часто применяют дополнительные средства для улучшения проникновения действующих веществ и усиления их лечебного эффекта. Это диметилсульфоксид (димексид), пропиленгликоль (входит в состав многих средств, включая лосьоны для ушей) и EDTA (есть в некоторых ушных каплях или в виде отдельного средства). Некоторые фирмы разработали для шампуней технологии с применением микровезикул, которые медленно высвобождают действующие вещества и действуют дольше даже после смывания.
Выбор формы противозудного препарата также зависит от нескольких факторов: поверхность, нуждающаяся в лечении (складки, уши, туловище целиком), наличие волос, доступность для слизывания, вид поражения — влажное или сухое.
Для животных более актуально использование шампуней, так как распространённость поражений и наличие плотной шерсти затрудняет применение мазей, гелей и других средств. Сейчас на российском рынке доступны шампуни на основе 4% раствора хлоргексидина и бензоил пероксида — одних из основных антибактериальных средств. Шампуни должны выдерживаться на коже не менее 10 минут, чтобы кожа была сильно увлажнена и дала возможность активным агентам подействовать.
Если есть необходимость применить густые средства, то предпочтение отдается гелям и кремам из-за более быстрого впитывания, затем мазям. Хотя, в зависимости от действующих веществ, форма выпуска может влиять на абсорбцию. Например, бетаметазон из мазей абсорбируется лучше и быстрее, чем из кремов и лосьонов, тогда как ибупрофен более доступен коже в виде геля, чем крема.
Окружающая среда как фактор риска
Сейчас мы немного отвлечёмся от пациента и бросим взгляд на среду, в которой он обитает. Ибо она насыщена факторами, так или иначе работающими на зуд. Итак…
• Чрезмерная сухость воздуха в отопительный период. Лечится установкой ёмкостей с водой на батареи, наличием в комнатах декоративных сосудов с водой, открытых аквариумов, или умной техники, очищающей и увлажняющей воздух. Ну и профилактический уход, позволяющий коже животного сохранить воду. Способов много, есть из чего выбирать.
• Перебор с сильно электризующимися (и электризующими шерсть) синтетическими покрытиями. Лежаки, любимые места отдыха животных должны быть покрыты инертным материалом. Возможно, покрывало на кровати владельца также придётся заменить, чтобы предотвратить возникновение зуда.
• Ветхие покрытия, перины и перьевые подушки, начинку которых не перебирали сто лет, обилие ковров и других пылесборников, щелей, труднодоступных мест, куда никогда не достают швабра и пылесос — просто рай для блох и микроскопических пылевых клещей. Но не для животного, склонного к аллергии. Лечится 120-литровыми мешками для мусора, удалением опасной пыли и трухи, влажной уборкой и обработкой помещения от паразитов. Дом, где живёт аллергик, а тем более в его присутствии, лучше обрабатывать чем-то нейтральным (ароматные растительные масла и природные инсектициды тоже могут раздражать). Можно посоветовать провести обработку с последующим капитальным проветриванием, когда животные в гостях или на даче, а можно рекомендовать средство на основе силиконов, проникающее в щели и обволакивающее невидимых глазу паразитов и заклеивающее их дыхальца (такое, как Flee).
Питание и зуд
Все помнят про ветеринарные диеты для аллергиков? Они включают гипоаллергенные монобелковые, что могут использоваться и для диагностики пищевой аллергии, и те, в которых аллергенов просто не осталось — рационы на основе гидролизата белка (молекулы слишком малы, чтобы организм счёл их аллергеном). Иногда из редкого источника белка получают смесь аминокислот, обладающую чрезвычайно высокой пищевой переносимостью. Если животному не повезло и у него действительно пищевая аллергия, проявляющаяся в виде зуда, диету ему могут прописать и пожизненно.
К счастью, истинная пищевая аллергия встречается нечасто. Другие нежелательные реакции на корм устранить легче, случается, что просто поменяв два-три бренда, владелец самостоятельно находит то, что его питомец усваивает без последствий. В конце концов, индивидуальную чувствительность никто не отменял. Если питомец плохо переносит именно глютен злаков (тоже нечастая особенность), подойдут беззерновые корма.
У владельцев диетический корм часто ассоциируется с безвкусным, и они опасаются, что собака откажется его есть. Но это не так, сейчас привлекательности кормов для пациента уделяется большое внимание. Вкусный корм Hill’s PRESCRIPTION DIET d/d для собак, сухой и консервы, можно назначать при неблагоприятных реакциях на пищу и её компоненты с кожными или желудочно-кишечными проявлениями, как стартовую диетотерапию у собак с любыми заболеваниями кожи или как элиминационную диету.
Кроме того, сейчас появилось много повседневных кормов, тоже имеющих пометку «гипоаллергенные» или «для животных с чувствительной кожей». Особенностью подобных рационов является использование высокоусвояемого белка, часто — монобелка из редкого источника (снижает риск развития пищевой аллергии), а также положительно действующих на кожу компонентов: всё тех же незаменимых жирных кислот омега-6 (особенно линолевая кислота) и омега-3, керамидов и сфинголипиды, комплекса аминокислот и витаминов, с добавкой серы и цинка, — всего, что диетологи сочли необходимым для поддержания кожи в здоровом и рабочем состоянии. Их можно рекомендовать для профилактики и при незначительных кожных проблемах. Кстати, было замечено, что употребление такой «антигенно-щадящей» диеты ускоряет выздоровление от блошиного дерматита (при условии, что клиента таки обработали от блох). Хотя начинать при выраженном дерматите, отите или атопическом дерматите лучше со специальной лечебной диеты, такой, как Hill’s PRESCRIPTION DIET Derm Complete, а потом уже переводить на повседневный корм.
Таким образом, у ветеринарного врача имеется неплохой арсенал действенных препаратов для борьбы с зудом, как для системного, так и для местного применения, соответствующих диет, повседневных кормов для склонных к аллергии животных, а также средств для ухода за кожей.
Любовь Николаева:
Проактивная терапия зуда
В настоящий момент для контроля аллергии (речь больше об атопическом дерматите) предпочтение отдаётся проактивной терапии зуда. Она заключается в применении системных и/или местных средств не только в периоды обострений, но и в промежуточные периоды ремиссии. Обычно в коже, даже при отсутствии внешних проявлений, на молекулярном и клеточном уровне продолжается развитие заболевания. Противозудные препараты в этот момент может позволить отсрочить очередное обострение или контролировать хроническое течение у многих пациентов более эффективно, чем усиленное лечение по факту рецидивов. В момент рецидива воспаление себя проявляет более выражено, чем на асимптоматической стадии, и требует больших сил для устранения обострения.
СВМ № 4/2020